Заявка на ремонт

ФИО директора*
Город*
Название фирмы*
Характер поломки*
Название оборудования*
Гарантия, есть/нет* Да
Нет
Модель*
Серийный номер*
Дата покупки*
Продуктовый номер*
Ответственное лицо*
Должность*
Адрес*
Телефон*

* - Поля, обязательные для заполнения